(…………………………………) (………………………………….)

(dane konsumenta) (miejscowość, data)

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy

Oświadczam, że odstępuję od umowy zawartej w dniu ....................................................................

Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ...............................................................złotych) przelewem

na konto nr ........................................................................................................................... prowadzone przez bank …………………………………………………..

Znane mi są warunki zwrotu towarów w tym trybie określone w regulaminie Sklepu.

(……………………………………………..)

(podpis Konsumenta )